Fiche de liaison

Afin d’accompagner au mieux la venue de votre patient dans notre structure, vous pouvez télécharger et remplir notre fiche de liaison, ou encore utiliser le formulaire ci-dessous.

Vétérinaire traitant :

Nom (obligatoire)

Email (obligatoire)

Propriétaire de l'animal :

Nom (obligatoire)

Adresse

Téléphone (obligatoire)

Email (obligatoire)

Animal:

Nom de l'animal (obligatoire)
 Chien Chat Autre

 

Précisez

Race

Date de naissance

Poids

Assurance
 Oui Non

 

Niveau de prise charge souhaité (obligatoire)
 Prise en charge globale jusqu'à l'issue des soins Consultation et examens complémentaires Intervention chirurgicale Examen spécialisé uniquement Autre

 

Précisez

Examen d'imagerie
Région à explorer :

 Radiographie Echographie abdominale Echocardiographie Scanner Myélo-Scanner Vidéo endoscopie respiratoire Vidéo endoscopie digestive Vidéo endoscopie urinaire et génitale

Analyses
 LCR et réalisation de la cytologie dans notre laboratoire Hématologie, biochimie, ionogramme, cytologie

Chirurgie vidéo-assistée
 Arthroscopie

Commémoratifs

Examens complémentaires déjà réalisés

Hypothèses diagnostiques

Traitement administrés

Remarques et souhaits

Pour le suivi je propose que les soins post opératoires soient réalisés par :
 Mes soins LorraineVet

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