Fiche de liaison

Afin d’accompagner au mieux la venue de votre patient dans notre structure, vous pouvez télécharger et remplir notre fiche de liaison, ou encore utiliser le formulaire ci-dessous.

Vétérinaire traitant :

Nom (obligatoire)

Email (obligatoire)

Propriétaire de l'animal :

Nom (obligatoire)

Adresse

Téléphone (obligatoire)

Email (obligatoire)

Animal:

Nom de l'animal (obligatoire)
ChienChatNACAutre

 

Précisez

Race

Date de naissance

Poids

Assurance
OuiNon

 

 

Niveau de prise charge souhaité (obligatoire)
Prise en charge globale jusqu'à l'issue des soinsConsultation et examens complémentairesIntervention chirurgicaleExamen spécialisé uniquementAutre

 

Précisez

 

Examen d'imagerie
Région à explorer :

RadiographieEchographie abdominaleEchocardiographieScannerMyélo-ScannerIRMVidéo endoscopie respiratoireVidéo endoscopie digestiveVidéo endoscopie urinaire et génitale

Analyses
LCR et réalisation de la cytologie dans notre laboratoireHématologie, biochimie, ionogramme, cytologie

Chirurgie vidéo-assistée
Arthroscopie

Commémoratifs

Examens complémentaires déjà réalisés

Hypothèses diagnostiques

Traitement administrés

Remarques et souhaits

Pour le suivi je propose que les soins post opératoires soient réalisés par :
Mes soinsLorraineVet

Joindre un fichier (examen, image, etc.)